¿Qué es la hemofilia y cuáles son sus síntomas?

El número estimado de pacientes con hemofilia a escala mundial es de más de 800,000 personas, según cálculos de la Federación Mundial de Hemofilia en el año 2020. Esta enfermedad puede ocurrir en habitantes de todas las zonas del planeta, sin predominar ni respetar grupo étnico alguno.

En cuanto a nuestro país, el Ministerio de Salud menciona en una nota publicada en abril de 2024 que aproximadamente 3,400 peruanos sufren esta enfermedad, considerada en el grupo de enfermedades raras o huérfanas. ¿Te has preguntado cómo afecta este trastorno de la coagulación a quienes lo padecen?

Como especialista en hematología, te presento esta guía médica, donde examinaremos los aspectos fundamentales de la hemofilia: cómo se adquiere, sus causas, su clasificación por tipos, los síntomas que ocasiona y los cuidados que deben tener los pacientes y las alternativas terapéuticas disponibles actualmente.

¿Qué es la hemofilia?

La hemofilia es un trastorno hemorrágico generalmente hereditario y poco frecuente, caracterizado por una afectación de la coagulación de la sangre.

Los pacientes con hemofilia experimentan sangrados, principalmente después de traumatismos o procedimientos quirúrgicos, aunque en los casos severos pueden ser espontáneos.

La severidad clínica está directamente relacionada con los niveles sanguíneos del factor deficiente: niveles más bajos corresponden a mayor riesgo de episodios hemorrágicos graves.

Causas de la hemofilia

La sangre contiene proteínas llamadas factores de coagulación que, en condiciones normales, son indispensables para formar coágulos que detienen las hemorragias. La hemofilia se debe a la deficiencia o ausencia de estos factores, principalmente los factores VIII o IX.

• La hemofilia hereditaria está ligada al cromosoma X, en el que se localizan los genes que codifican los factores VIII y IX. Lo que explica que la hemofilia se presente predominantemente en hombres, ya que ellos poseen una única copia del cromosoma X (configuración XY), mientras las mujeres cuentan con dos (XX), por tanto cuando un hombre hereda un cromosoma X portador del gen alterado, carece de una copia funcional alternativa, desarrollando la enfermedad.
  Las mujeres son portadoras del gen alterado sin sufrir la enfermedad y lo transmiten a sus hijos varones, quienes sí la presentan. En aproximadamente un tercio de los casos, puede existir una mutación espontánea en el gen mencionado, sin encontrarse antecedentes familiares de la enfermedad.
• La hemofilia adquirida es un problema de salud poco común y se debe a que el sistema inmunológico del paciente produce anticuerpos contra sus propios factores de coagulación. Este fenómeno puede asociarse al embarazo, enfermedades autoinmunes como lupus eritematoso, cáncer, esclerosis múltiple o reacciones adversas a fármacos.

Síntomas de la hemofilia

Los signos y síntomas de la hemofilia presentan variabilidad según el nivel de deficiencia de los factores de coagulación presentes en el torrente sanguíneo. La identificación temprana de estas manifestaciones resulta de suma importancia para iniciar un tratamiento oportuno y evitar complicaciones potencialmente graves.

Los principales síntomas son:

• Aparición de moretones, principalmente grandes o profundos con facilidad, constituyendo uno de los signos más distintivos de esta patología. Estos hematomas pueden presentarse tras traumatismos mínimos o incluso espontáneamente en casos severos.
• Sangrados nasales y hemorragias prolongadas posteriores a procedimientos odontológicos, administración de vacunas o heridas superficiales.
• Las hemartrosis o hemorragias articulares constituyen el tipo de sangrado más característico en el paciente hemofílico, afectando prioritariamente las rodillas. Puede presentarse también en otras articulaciones como tobillos y codos.
• Las hemorragias musculares ocurren principalmente en brazos, muslos, pantorrillas y músculo psoas (región anterior de la cadera). Estas se caracterizan por inflamación y dolor en la zona afectada, pudiendo ocasionar adormecimiento por compresión nerviosa.
• La presencia de sangre en la orina o heces también constituye un signo de alerta.
• En los recién nacidos y lactantes, los primeros indicios de la enfermedad pueden manifestarse por sangrado en la zona umbilical y como hematomas cefálicos tras el parto y durante la circuncisión.

Contrario a lo que se piensa, las mujeres con esta condición también pueden presentar las manifestaciones clínicas mencionadas, y sangrado menstrual abundante, caracterizado por períodos que exceden siete días, expulsión de coágulos grandes y necesidad de cambiar protección higiénica frecuentemente. Durante la gestación, estas pacientes enfrentan mayor riesgo de hemorragias severas y pérdidas gestacionales.

Grados de severidad de la hemofilia

Para una hemostasia eficaz (proceso natural de detención del sangrado), los niveles sanguíneos de los factores de coagulación deben alcanzar al menos el 50% de los valores normales.

Los grados de severidad de la hemofilia se clasifican según los niveles de factores VIII o IX: La hemofilia es GRAVE cuando existe menos del 1% del factor, MODERADA con niveles entre 1-5%, y LEVE cuando se mantienen entre 5-40%.

El nivel del factor deficiente determinará la gravedad y forma de sangrado en quienes presentan esta enfermedad, en cualquiera de sus tipos.

Tipos de hemofilia
 

Hemofilia A: factor VIII

La hemofilia A constituye la forma predominante, representando aproximadamente el 80% del total de casos. Esta variante se origina por la deficiencia del factor VIII de coagulación, afectando a 1 de cada 5,000 varones nacidos.

Hemofilia B: enfermedad de Christmas

La hemofilia B, también denominada "Enfermedad de Christmas", se caracteriza por la deficiencia del factor IX y representa aproximadamente el 20% de los casos. Su denominación proviene de Stephen Christmas, un niño canadiense de 5 años que fue uno de los primeros pacientes documentados con esta variante.

Esta forma afecta a 1 de cada 30,000 nacimientos masculinos, mostrando menor prevalencia que la de tipo A, siendo similares sus manifestaciones clínicas.

Hemofilia C

La hemofilia C tiene diferencias con las hemofilias A y B. Se origina por deficiencia del factor XI, es muy poco común (1/1’000,000) y afecta indistintamente a hombres y mujeres. Esta distribución equitativa entre sexos ocurre porque su patrón de herencia es autosómico recesivo, no ligado al cromosoma X. Para que se presente la enfermedad ambos progenitores deben ser portadores del gen mutado.

Sus manifestaciones suelen ser menos severas, generalmente sin episodios hemorrágicos espontáneos ni hemartrosis, presentándose sangrado principalmente tras intervenciones quirúrgicas, procedimientos odontológicos o traumatismos significativos.

¿Cómo se diagnostica la hemofilia?

El diagnóstico de la hemofilia requiere una evaluación clínica completa realizada por especialistas en hematología, quienes deben realizar una historia clínica minuciosa, averiguando sobre episodios de sangrado y antecedentes familiares de hemorragias, principalmente en varones, exploración física cuidadosa buscando signos característicos como hematomas anormales y alteraciones articulares. Luego de lo cual solicitarán las pruebas de laboratorio específicas que evalúan la capacidad de coagulación sanguínea.

Los casos severos generalmente se identifican durante el primer año de vida, mientras las formas leves pueden permanecer sin detectar hasta la edad adulta. Con frecuencia, algunos pacientes descubren su condición tras presentar sangrados excesivos durante intervenciones quirúrgicas o procedimientos clínicos invasivos.

La confirmación diagnóstica exige análisis hematológicos específicos:

• Tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa): prolongado en pacientes hemofílicos. El Tiempo de Protrombina y el Tiempo de Sangría son normales.
• Análisis cuantitativo de factores de coagulación: establece el tipo específico de hemofilia (A o B) y su severidad según los niveles encontrados de factores VIII o IX.

Para personas con antecedentes familiares, los estudios genéticos ofrecen la posibilidad de identificar portadores, facilitando decisiones informadas sobre futuros embarazos. Durante la gestación, también existe la posibilidad de determinar si el feto está afectado, aunque estos procedimientos diagnósticos implican un riesgo de pérdida gestacional del 0,5 al 1%.

Complicaciones de la hemofilia

A pesar de los notables avances terapéuticos, las personas con este trastorno pueden experimentar diversas complicaciones que comprometen su bienestar y calidad de vida. 

Estas complicaciones presentan distintos niveles de severidad y pueden originarse tanto por la progresión natural de la enfermedad como por los efectos secundarios de los tratamientos administrados.

El daño articular constituye una de las secuelas más frecuentes e incapacitantes. Las hemorragias articulares (hemartrosis) representan entre el 70-80% de todos los episodios hemorrágicos en hemofilia, afectando predominantemente rodillas (45%), codos (30%) y tobillos (15%).

Cuando estos sangrados se repiten en la misma articulación, generan un ciclo patológico de "hemorragia-hipertrofia sinovial-nueva hemorragia" que, sin intervención médica oportuna y adecuada, evoluciona hacia la artropatía hemofílica, caracterizada por estructuras articulares rígidas, dolorosas e inestables.

Las hemorragias musculares profundas también ocasionan complicaciones significativas, produciendo tumefacción en las extremidades que puede ejercer presión sobre estructuras nerviosas y provocar entumecimiento o dolor severo. En situaciones críticas, estos sangrados pueden resultar letales dependiendo de su localización anatómica.

El tratamiento sustitutivo con factores de coagulación también puede generar complicaciones específicas. Un número importante de pacientes con hemofilia A severa desarrollan anticuerpos (inhibidores) contra el factor VIII, ocurriendo este fenómeno un número bastante menor de pacientes con hemofilia B.

Adicionalmente, el 50% de pacientes con hemofilia B que desarrollan inhibidores pueden manifestar reacciones alérgicas graves, incluyendo anafilaxia potencialmente mortal, tras la administración del factor IX.

Al proceder los concentrados de factores de coagulación de plasma humano usados para el tratamiento de la hemofilia, pueden transmitir algunas enfermedades virales como hepatitis B, hepatitis C y VIH.  Sin embargo, con la implementación de medidas de seguridad en los productos sanguíneos, este riesgo se ha reducido considerablemente.

Por tanto, el abordaje integral de la hemofilia debe contemplar estrategias preventivas y de tratamiento frente a episodios hemorrágicos, la detección precoz de complicaciones y las comorbilidades, para minimizar su impacto en la funcionalidad y bienestar del paciente. 

El especialista en hematología debe establecer un plan personalizado para cada paciente que atienda sus necesidades específicas y reduzca riesgos.

Tratamiento de la hemofilia

La Guía de Práctica Clínica para diagnóstico y tratamiento integral de la Hemofilia de nuestro país recomienda la prestación de un modelo de atención integral que involucre a un equipo de profesionales sanitarios con conocimiento y experiencia en esta condición. Este enfoque de atención holística y los avances científicos de las últimas décadas son fundamentales para mejorar la calidad de vida de las personas con hemofilia.

La atención integral considera la prevención del sangrado y su tratamiento oportuno, el manejo del dolor y las complicaciones. El cuidado dental, el consejo genético, el apoyo continuo y la educación al paciente, su familia y cuidadores.

Terapia de reemplazo con concentrados de Factor deficiente

El pilar fundamental del tratamiento consiste en la administración del factor de coagulación deficitario, llamado terapia de reemplazo con concentrados del Factor deficiente, que se preparan a partir de plasma de muchos donantes. Por ejemplo, en pacientes con hemofilia A, los niveles mínimos del factor VIII deben incrementarse hasta un 50% para prevenir complicaciones hemorrágicas tras extracciones dentales, y alcanzar el 100% previo a cirugías mayores. La administración de este tratamiento debe hacerse lo más temprano posible y en las cantidades establecidas en las guías terapéuticas, para evitar mayor daño y complicaciones.

Un aspecto relevante en el manejo de pacientes con hemofilia tratados de esta forma, es la aparición de inhibidores. Cuando se reciben concentrados de factor para reemplazar el factor de coagulación (VIII o IX) deficiente, el sistema inmunológico puede percibirlo como una proteína ajena al cuerpo y desarrollar anticuerpos neutralizantes, llamados inhibidores, contra el factor administrado. Esto, a su vez, hace que el concentrado de factor de reemplazo resulte ineficaz para el tratamiento o la prevención de hemorragias. 

La aparición de inhibidores es un problema bastante más común en personas con hemofilia A (20-40%) que con hemofilia B (3-17%). Es esencial detectar la presencia de inhibidores en los pacientes con Hemofilia que reciben terapia de reemplazo, para proceder a su manejo clínico.

Nuevos tratamientos

Existen actualmente nuevos tratamientos farmacológicos para la hemofilia, algunos ya disponibles en nuestro país, constituyendo un avance terapéutico notable ya que no provienen de plasma humano y se administran en menores cantidades y con menor frecuencia, facilitando la adherencia al tratamiento, además no ocasionan la aparición de inhibidores. 

Estos medicamentos aumentan la generación de trombina, proteína esencial para la coagulación, sin necesidad de intervención de los Factores VII y IX como ocurre en el proceso hemostático normal. El limitante es su alto costo y el pobre acceso a este tipo de tratamiento para muchos hemofílicos.

La terapia génica implica la administración de un gen que permite la producción del factor de coagulación faltante, constituyéndose en el futuro probablemente en el tratamiento ideal para esta enfermedad.

Prevención de sangrado

La prevención del sangrado o profilaxis primaria es la piedra angular del manejo de los pacientes con hemofilia, principalmente grave. Consiste en la administración de concentrado del factor deficiente entre 2 a 3 veces por semana, iniciándose a los 2 años de vida.

Terapia asociada

Se llama así al uso de fármacos que estimulan, favorecen o preservan el coágulo por un tiempo mayor que el fisiológico normal, evitando el sangrado o disminuyendo su cuantía y que pueden ser utilizados como “ayudantes”, pero sin sustituir al concentrado de factor.

Entre estos fármacos están los antifibrinolíticos, como el ácido tranexámico; los inhibidores de proteasas y la desmopresina.

Manejo del dolor

El dolor en hemofilia, es un síntoma muy frecuente, principalmente en pacientes con hemartrosis o grandes hematomas musculares. El control del dolor debe ser planificado y realizado con experticia para que sea efectivo y así mejorar la calidad de vida, lo que permitirá el desempeño regular de sus actividades cotidianas.

También debe tener en cuenta evitar la adicción a analgésicos opiáceos, medicamentos que deben prescribirse solamente en situaciones muy puntuales y justificadas por el especialista en hematología.

Preguntas frecuentes sobre la hemofilia
 

¿Se puede prevenir la hemofilia?

No es posible prevenir la hemofilia. Esta patología, al ser un trastorno hereditario recesivo ligado al cromosoma X, aparece independientemente de las medidas preventivas que pudieran tomarse. Sin embargo, los pacientes pueden implementar estrategias específicas para minimizar la gravedad y frecuencia de los episodios hemorrágicos. 

Para familias con historial de hemofilia, el asesoramiento genético constituye un recurso fundamental. Las pruebas genéticas permiten identificar a mujeres portadoras, ofreciéndoles la posibilidad de tomar decisiones informadas respecto a futuros embarazos. 

¿La hemofilia tiene cura?

Actualmente no disponemos de una cura definitiva para la hemofilia. Las terapias disponibles contribuyen significativamente a reducir tanto la frecuencia como la severidad de los episodios hemorrágicos.

¿Existe relación entre hemofilia y daltonismo?

Aunque la hemofilia y el daltonismo son enfermedades que tienen el mismo patrón de herencia, ligado al cromosoma X y por tanto comprometen prioritariamente a personas del sexo masculino, no existe una relación directa entre ellas. Lo que significa que el tener una de estas enfermedades no genera riesgo de haber heredado la otra.

Si tú o alguien de tu familia presenta signos de alteraciones en la coagulación o cuentas con antecedentes familiares de hemofilia, te recomendamos agendar una cita en la especialidad de Hematología de Clínica Stella Maris. Nuestro equipo médico especializado establecerá un diagnóstico preciso y diseñará un plan de tratamiento personalizado que resultará determinante para el control efectivo de esta condición.